Behandlungsgrund *

Bitte entsprechend auswählen

Atemprobleme

Herz-Kreislauf-Probleme

Augenerkrankungen

Probleme mit dem Verdauungstrakt

Bronchoskopie/Gastroskopie

Andere Gründe/Bemerkungen

Ist die Behandlung vor Ort möglich? *

Bitte stellen Sie sicher, dass alle oben beschriebenen Bedingungen erfüllt werden können.

Ich bestätige, dass ein geeigneter Platz für die Behandlung vor Ort vorhanden ist.

Vor Ort ist kein geeigneter Platz vorhanden.

Erforderliche Bestätigung *

Ich bestätige, dass ich die oben genannten Nebenwirkungen, Risiken und möglichen Komplikationen zur Kenntnis genommen habe.

Einwilligung zur Abrechung und Bonitätsprüfung *

Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke des Einholens von Bonitätsauskünften über meine Person, die mit dem vertraglichen Verhältnis zur Behandlung meines/meiner Tiere in Zusammenhang stehen, durch den nachstehend benannten Dienstleister ein. Im Interesse einer zügigen und korrekten Rechnungserstellung arbeiten wir bezüglich der Abrechnung und der Bonitätsprüfung unserer Leistung mit BFS health finance GmbH, Hülshof 24, 44369 Dortmund zusammen. Diese Abrechnungsstelle unterliegt wie wir selbst und unser Personal den Bestimmungen der Schweigepflicht und des Datenschutzes.Unsere Honorarforderung aus dem Behandlungsvertrag treten wir an die Abrechnungsstelle ab. Das bedeutet, dass die Abrechnungsstelle in unserem Auftrag die Rechnung erstellt und unsere Honorarforderung einzieht. Durch Ihre Unterschrift erteilen Sie Ihr Einverständnis gemäß Datenschutzgesetz, die zur Rechnungsstellung durch EDV, zum Einzug und zur Abtretung der Forderungen notwendigen persönlichen Behandlungsdaten an die o. g. Abrechnungsstelle zu übermitteln. Die Daten beinhalten die detaillierte Aufstellung der erbrachten Leistungen sowie den Namen, die Adresse und das Geburtsdatum. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen werden.